换回首页

肠梗阻导管的临床应用方法阐述

肠梗阻导管的临床应用方法阐述

一、肠梗阻的定义及类别

(一)肠梗阻的定义

肠梗阻(intestinalobstruction,ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻,是急腹症的代表性疾病,可因多种因素引起,但60%由粘连引起。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,以致治愈。因此,对于肠梗阻,重要的是早期确诊和治疗。

肠梗阻的主要病理生理改变为膨胀体液和电解质的丢失,以及感染和毒血症。这些改变的严重程度视梗阻部位的高低、梗阻时间的长短、以及肠壁有无血液供应障碍而不同。因此,一旦确诊为肠梗阻,实施胃肠减压是针对肠梗阻所必要的急救处置措施。

(二)肠梗阻的分类

肠梗阻按发病原因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻三大类。

1、机械性肠梗阻各种原因引起肠腔狭窄,使肠内容物通过障碍。可因

(1)肠腔阻塞:如寄生虫、粪块、异物等。

(2)肠管受压:如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或者胂瘤压迫。

(3)肠壁病变:如先天性肠管闭缩、炎症性狭窄、肿瘤等引起。

2、动力性肠梗阻由于神经反射或毒素剌激引起肠壁肌功能紊乱,使肠蠕动丧失或肠管痉挛,以至肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭窄。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻两种。

3、血运性肠梗阻由于肠系膜血管血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹,使肠内容物不能正常运行。

临床上通常也把肠内容物通过障碍但无肠管血运障碍的肠梗阻称作单纯性肠梗阻,而通过障碍伴血运障碍的肠梗阻称为绞窄性肠梗阻。

其他分类:肠梗阻按梗阻部位分两类:高位梗阻(如空肠上段)、低位梗阻(如回肠末段、结肠梗阻)。按肠腔通畅程度分二类:完全性、不完全性。按发病缓急分二类:急性、慢性。若一段肠袢两端完全阻寒,如肠扭转,则称闭袢性肠梗阻。

上述各种类型的肠梗阻在一定条件下可以互相转化

(三)不同部位肠梗阻发生的性质和频度

小肠梗阻中80%以上为机械性梗阻,这里面又有85%以上为粘连性梗阻。

大肠梗阻基本均为机械性梗阻,其中85%以上为大肠癌梗阻。

二、肠梗阻导管的发展演变

(—)肠梗阻导管(longtube)对比短管(shorttube)在治疗方法上的演变

肠梗阻导管是日本医科大学齐藤昊先生命名的,在国外被称为(longintestinaltube/longtube)。肠梗阻导管现在已经成为针对粘连性肠梗阻不进行外科性治疗,用保守性疗法积极地对肠梗阻进行改善和解除的不可缺少的导管。

相对于胃管只能吸引胃内积存液体和胃液而言,使用肠梗阻导管可插入肠内,对咽下的空气、异常发酵产生的气体以及积存的因通过障碍亢进分泌的胃液和肠液直接进行吸引,从而可达到积极地排除梗阻的目的。

肠梗阻一旦发生,肠管内就会发生异常的肠内菌群变化,在不去除肠内容物的情况下,随着肠内容物的增加,肠管分泌异常亢进,使肠内菌群更加失调,形成恶性循环。在著名外科教科书《PrinciplesofSurgery)中,Shields将狗的回肠做成闭塞状态,可观察到闭塞的肠管内水的分泌明显增加以及回肠吸收功能的停止,肠管壁呈现严重的缺血状态。更严重的是个别局部肠的强力蠕动造成肠管损伤。由此可见对肠梗阻部位直接进行减压吸引的有效性。当然,要注意不要过分依赖肠梗阻导管而失去紧急手术的时机。

在德国、意大利、西班牙等欧洲国家,仅仅将肠梗阻导管用于术后的肠内支架导管,认为对肠梗阻治疗的第一选择为手术治疗。但是,与手术的改善局部的循环状态的功效相比较,使用可插入小肠深处的肠梗阻导管,对可引起菌群异位的肠内容物进行减压除去可发挥更重要的功效。

(二)导管材质、形状的发展演变

世界上最初插入胃肠的导管记载是经鼻向胃内插入的铜制导管,其后如表7—6所示,经过了种种改进,特别是Levin制作橡胶材质的胃十二指肠管(gastroduodenaltube)应该说是现在肠梗阻导管的原型。

美国医生T.GrierMiller与WilliamOsierAbbott发表了世界最初的肠梗阻导管被称为Miller-Abbott管(米-阿氏管),是一个双腔管,向橡胶球内充入空气或水或水银进行使用。

在E本年齐藤昊开发了齐藤式导管,其后被使用了近30年,虽然现在已在市面上看不到销售,但由于齐藤先生的努力,在日本将插入肠梗阻导管对肠梗医院逐渐增多了起来。

胃管、肠梗阻导管的发展历史

经鼻向胃插入钢制导管。

VanHelMornt制作出皮质的导管。

做成橡胶经鼻软管。

Scheltema做成橡胶的肠管,经鼻插至肛门。

Levin作成橡胶材质的胃十二指肠管并得以普及。

Wangensteen将Levintube插入小肠,治疗肠梗阻。

Miller与Abbott发表了世界首例肠梗阻导管(Miller—Abbott管)。

齐藤昊发表日本最初的肠梗阻导管,命名为肠梗阻导管。

CREATEMEDIC株式会社发明带前导子的肠梗阻导管。

现在肠梗阻导管的形状,是年CREATEMEDIC株式会社发表的在导管前端安装导向子或称前导子,由排成念珠状的金属球构成。相对以前的金属锤前端或装有水银的前端有了根本性改进。其后其他厂家所制作的肠梗阻导管均以此为基本式样。前导子使导管的幽门通过性有了大幅度提高。

导管的材质,由过去的铜、皮革以及橡胶,演变为今天的聚氯乙烯(成本低但有可塑剂溶出的可能性)、硅橡胶(柔软,生物反应小)、聚氨酯(内腔大,有耐久性)。操作导管使用韧性的导丝,也由特氟龙涂膜发展成如今的亲水性涂膜,更进一步导管内腔也成为亲水性。

库利艾特公司世界首创的硅胶材质的肠梗阻导管,因具有极好的亲水性、顺应性及组织相容性,前导子可顺利通过幽门引导导管前行进入梗阻部位,快速有效解除梗阻,减轻肠壁水肿,恢复肠道功能,为肠梗阻保守治疗创造了条件,已经成为日本急性肠梗阻治疗指南的首选治疗方法,在中国也逐渐得到许多临床医生的认可,目前在中国市场上是唯一产品。

三、肠梗阻导管的构造

(一)经鼻型肠梗阻导管结构特点

经鼻肠梗阻导管实图

按气囊分为以下类型:

单气囊型:操作简单。

双气囊型:膨胀气囊后可对小肠进行选择性造影。

导管全长3米,常用规格有16Fr和18Fr。亲水性导丝有3.5米和4.5米两种选择,0.”(1.14mm)。肠梗阻导管的一个基本重要构造就是有了诱导子或称前导子,起到重锤作用,使导管通过幽门变得容易。前导子由六个小钢球连接构成,富于柔软性,即使遇到肠弯曲和皱襞也容易滑脱。前导子的后方设置前端侧孔,可对球索前的肠肛门側内容物进行吸引排除:球索后方管身上设置了多个吸引侧孔,可吸引球囊后側的肠内容物。

经鼻肠梗阻导管各端口功能介绍:

(1)水囊注水阀:给前水囊注蒸馏水处,也可使用注射用水,纯净水。禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化可能的药液。注意:水囊内液体每周更换一次;注水、抽水时注射器要旋转半圈,防止阀门关闭不良。建议注水量为10~15ml,管前端标注英文F.BALL,最大容量为30ml。

(2)补气口:加快引流速度,防止肠壁损伤,禁止对此处使用生理盐水及其他有结晶化可能的药液,可能形成堵塞,造成减压吸引效率降低或无法引流,管前端标注英文VENT。

(3)后气囊阀:当需要造影时,给后气囊注入空气,防止造影剂反流引起图像不清。注意:造影后需将气囊排空。建议注气量为30?40ml,管前端标注英文B.BALL,最大容量为60ml。待导管进入梗阻的直接上部之后,行腹部X摄片,观察肠管内气体影像的增减、特别是结肠内气体影像的变化。当结肠中的气体减少,或消失时,则说明处于完全梗阻状态。

(4)吸引管接口:导管罝入完毕,由此处通过负压吸引器引流。

(5)关于三通的连接使用如下图所示:

(二)经肛门型肠梗阻导管结构特点

钳道对应扩张管8Fr,外径2.7mm

狭窄部扩张管26Fr,外径8.6mm

对应结肠内视镜钳道内径2.8mm以上,全长mm以下

经肛门减压导管22R外径7.3mm全长mm,前端设有4个側孔

经肛肠梗阻导管各端功能介绍:

经肛肠梗阻导管各端功能介绍:

(1)水囊注水阀:给水囊注蒸馏水处,也可使用注射用水,纯净水。禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化可能的药液。注意:水囊内液体每周更换一次;注水、抽水时注射器务必要旋转半圈,防止阀门关闭不良。一次注水量为30ml,最大容量为60ml。管前端标注英文BALL。

(2)补气口:加快引流速度,防止肠壁损伤,禁止对此处使用生理盐水及其他有结晶化可能的药液,可能形成堵塞,造成减压吸引效率降低或无法引流,管前端标注英文VENT。

(3)吸引管接口:导管罝入完毕,由此处通过负压吸引器引流。

(4)洗净排液便利的2腔导管(Y型)接头:可以接引流管接口进行肠管内的冲洗。

四、肠梗阻导管的适应症和禁忌症

(一)经鼻型肠梗阻导管的适应症和禁忌症

适应症:

经鼻型肠梗阻导管最适应于单纯性粘连肠梗阻。特别是术后早期的肠梗阻,在欧洲也被作为肠梗阻导管的适应症。绞窄性肠梗阻虽然不适用肠梗阻导管,但对轻度的粘连引起的扭转以及肠内容物增加造成的肠管扩张形成的局部循环不良等,也有通过减压得到缓解的实例。

禁忌症:

1、一般而言肠梗阻导管需要病人自身肠道续动带动导管下行,因此肠蠕动减慢或消失的病人为相对禁忌。

2、有血管栓塞等血行性障碍的病人是肠梗阻导管的绝对禁忌。绞窄性肠梗阻也不推荐适用肠梗阻导管而应进行早期手术。

临床应用:

1、  可用于术前及术后的肠管减压。大多数单纯粘连性肠梗阻病人留罝导管5?7日梗阻解除后可拔管出院。

2、  针对术后容易引起粘连性肠梗阻的病例,可在外科手术中作为肠道内支架(肠排列)导管,在术后的数日至3、4周的肠管走行稳定为止的期间内进行留置。

3、  用于小肠深部的造影检查,便于医生进一步制定治疗方案。

4、  晚期肿瘤性梗阻病人应用肠梗阻导管可以进行小肠减压、肠内音养、药物灌注治疗等。

应用科室:外科、肿瘤科、消化科、ICU、急诊室

操作科室:内镜中心、放射介入

(二)经肛门型肠梗阻导管的适应症和禁忌症

适应症:针对大肠癌性梗阻,术前进行肠管减压、改善肠管扩张的经肛门插入法也得到广泛应用。经肛型肠梗阻导管最适应于左侧大肠癌性梗阻。

禁忌症:完全性梗阻病人

应用科室:肛肠外科、急诊室

操作科室:内镜中心(需肠镜和透视相配合操作)

五、肠梗阻的治疗方法

(一)肠梗阻的传统疗法:

1.基础疗法

1.1胃肠减压:

1.2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

1.3.防治感染和中毒

2.解除梗阻

2.1手术

2.2非手术:中医中药、生植物油、针刺、穴位注射

(二)传统疗法的弊端:

1.位置稍低的小肠梗阻,单纯胃管减压,无法到达梗阻的部位,不能很好地吸引出潴留的食物和气体,从而不能解决梗阻。

2.传统保守疗法治疗周期长,而手术治疗容易造成再次粘连形成梗阻。

3.无法判断梗阻的具体部位。

4.无法判断是否存在完全性梗阻。

(三)肠梗阻导管疗法特点:

1.直接在肠梗阻的上部进行减压,利于吸引潴留的食物和气体,从而有助于解决梗阻。

2.可通过肠导管注入中药、生植物油等,直接作用于梗阻的上部,利于解决梗阻。

3.与传统疗法相比,有治疗周期短,见效快,创伤小等特点。

4.即使是完全梗阻,肠梗阻导管减压治疗后,可减轻梗阻以上的小肠的扩张和水肿,减少术中的污染,并利于行粘连松解和手术吻合,也利于行腹腔镜等手术。

5.对于粘连严重和反复粘连的肠梗阻,不仅可利用肠导管在术前进行减压,还可在术中进行肠排列,避免术后梗阻复发。

6.通过腹部平片,肠梗阻导管可以有助于判断梗阻的具体部位,为手术解决梗阻提供方便条件。

7.通过向肠梗阻导管注射造影剂,有助于判断是否为完全梗阻,有利于早期判断是否应行手术治疗,从而减少肠坏死等并发症。

(四)肠梗阻导管的放置:

肠梗阻导管的置入通常为X线下直接放置和消化内镜下辅助放置两种方法,但都存在一定的失败率,尤其是在x线下插管,有50%左右的病人,在导管通过胃底进入胃体和经过胃窦部进入十二指肠这两个环节费时过长,还有一些病人无法置入成功。我们采用新方法,分步骤置入肠梗阻导管,成功率达到%,时间基本能在10分钟内完成。

(五)所需材料:

1.肠梗阻导管套件:日本库利艾特公司,包括一根直径为16F(5.3mm),长度为cm的专用导管和一根直径为0.(1.24mm),长度为cm亲水加硬导丝。

2.辅助导丝:包括一根0.cmPA亲水超滑导丝和一根0.cmAmplaz导丝。3.辅助导管:包括一根5FcmMPA导管和一根6F90cm加硬长鞘。

(六)术前准备:

1.腹部立位平片,明确小肠低位肠梗阻,并排除血运性或者麻痹性肠梗阻的可能。2.置入胃管2-3天,部分病人通过胃管置入减压就可以完全缓解,胃的良好排空和减压也为肠梗阻导管的置入提供了便利。

(七)治疗过程:

1.患者平卧于DSA手术床,通过胃管注入造影剂20ml,观察胃腔形态及充盈情况,如果胃腔明显扩张提示减压不良,暂停肠梗阻导管置入,调整胃管位置,进行充分胃减压。如果胃腔减压比较好,进入下一步。

2.采用cmAmplaz导丝将胃管置换成cmMPA导管,选用cmPA超滑导丝配合导管进入患者十二指肠水平段以远位置。

3.通过MPA导管,再次送入cmAmplaz导丝。

4.沿导丝,送入6F90cm长鞘,目的是提供一个可以交换0.导丝的大腔。

5.通过这个已经进入十二指肠水平段远端的长鞘,交换肠梗阻套件自带的0.cm超滑加硬导丝。

6.这时做好cm肠梗阻导管内外壁润滑的准备工作,沿导丝尾端在助手配合下轻松送入肠梗阻导管。

7.术后立即接负压胃肠减压装置进行引流吸引,同时保持不定时将导管从鼻孔送入胃腔一部分。以便导管头端不断向梗阻端蠕动。术后第二天再次拍摄腹部平片,验证肠梗阻导管减压效果和观察导管头端的位置。

8.当患者肠梗阻症状完全缓解,肛门恢复排气排便后,摄片验证,同时去除减压装置,再观察两天,患者没有症状反复,即可拔出导管。

操作示意图1:首先将导管经鼻插入胃内

操作示意图2:在X线引导下将导管插入十二指肠水平段以远,然后充盈前部球囊,导管可自动蠕动到肠梗阻部位进行减压。

治疗前后对比,肠梗阻明显减轻或者消失,腹痛缓解或者消失,肠腔扩张或者积气积液消失,90%以上可以临床治愈。通常肠梗阻导管置入后3-5天肠道可以恢复通畅,如果排除肿瘤等机械压迫原因,可以在症状持续缓解后拔除肠梗阻导管。

我们的经验:1.充分的术前胃管减压是是否可以顺利置入肠梗阻导管的关键。2.采用多次交换的方法置入肠梗阻导管,看似过程繁琐,实际上把一个复杂的操作分解为多个普通介入医生都可以顺利完成的简单小操作,在保证%置管成功率的同时,明显缩短了手术时间(从平均30分钟左右降低了10分钟以内),使医生和患者的X线接受量都能大幅减少(仅需要2-3min的透视时间)。3.采用6F90cm长鞘的引入是这个手术方法革新的主要方面,因为普通导管均无法提供交换0.′′导丝的内腔,而6F长鞘符合这种需要,且在所有长鞘中又是最细的,病人的不适感最轻。

(八)保守治疗时间:

北医三院姚宏伟等报道EPII病人经过较长时间(15-52天)保守治疗后缓解。

保守治疗策略:

1、  禁食水,补液;

2、  肠外营养治疗;

3、  抗感染;

4、  调节电解质平衡;

5、  经鼻肠梗阻导管肠道减压;

6、  生长抑素奥曲肽;

7、  地塞米松治疗。

保守治疗时应注意观察有无肠缺血、坏死情况。过早采取手术治疗会因肠管广泛粘连、难分离,肠壁水肿,难发现梗阻部位,手术难度大,病人并发症高,死亡率增加。较长时间保守治疗后手术会相对简单。

六、肠梗阻导管插入前准备

肠梗阻导管插入原则上应该在透视和内窥镜协助下进行。事先要进行充分的准备工作。

(1)肠梗阻导管:根据需要选择合适的肠梗阻导管。

(2)导丝:肠梗阻导管的配套产品,最近使用亲水性导丝已成为主流。

(3)利多卡因凝胶:用于鼻腔麻醉,涂于导管前端表面可使插管更加顺滑。

(4)橄榄油或硅油、石蜡油:肠梗阻导管插拔导丝时作为润滑剂使用。

(5)造影剂:用于诊断造影检查肠梗阻导管插入部位的肠道弯曲、闭塞状况,具有剌激肠蠕动作用,对肠梗阻导管向肠管深处引入有促进效果。可促进肠液分泌,与泻药有相似作用。

(6)注射器、灭菌蒸馏水:注入造影剂可对消化道造影,向肠梗阻导管球囊注入无菌蒸馏水15?20ML,行至扩张肠管后,通过肠梗阻导管对肠内容物进行吸引。

(7)含漱剂、盆、纱布、手纸、塑料袋、纸巾:肠梗阻严重时经常会发生呕吐。为了应付插入过程中的呕吐,有必要准备以上物品。纸巾可铺垫在患者头下,防止因为呕吐物污染透视台及枕物。对意识不清或全身状态不好的患者,还应事先准备吸引器。

(8)固定肠梗阻导管用黏度较强的胶布、负压吸引瓶(盒):胶布用于将肠梗阻导管固定于面部,返回病房时用负压吸引瓶(盒〉连接导管用于持续吸引。

(9)内视镜下操作时使用的内视镜以及其他插入内视镜所需物品,将导丝由口腔调整到鼻腔时所需要的内拉通管(细导尿管或单腔导管)。

(10)  其他所需要的一般物品。听诊器、血压计、乳胶手套、作为参考用的CT或腹部透视片。

七、肠梗阻导管插入方法

(一)经鼻肠梗阻导管透视下插入法

(1)操作方法

1、  先用胃管充分吸出胃内物质。

2、  将肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水。

3、  将利多卡因软剂适量涂抹于肠梗阻导管的前端部分。

4、  从鼻腔下入经鼻肠梗阻导管至胃中。

5、透视状态下,以半卧位,左前斜位姿势,使导管前端朝向胃大弯部。转向右側位,使肠梗阻导管前端导向头朝向幽门,让导丝先行,确认导丝通过幽门。

6、肠梗阻导管的前端通过幽门后,将导丝由肠梗阻导管中回抽5cm左右,然后将导管向前送入5cm,反复此过程,将肠梗阻导管尽可能插入。

7、决定留罝位置后,向气囊内注入灭菌蒸馏水10-15ml。

8、  拔取导丝。

9、  导丝拔出后继续将肠梗阻导管向胃内送入,使其在胃内呈松弛状态。

(2)X线下操作技巧

1、导丝的前端可能会从肠梗阻导管的侧孔处探出。必须按照边透视边进行的手法施行。

2、如果螺旋封头旋入过多,可能会使灭菌蒸馏水无法注入。

3、如果勉强插入会造成黏膜损伤。插入困难时,要停止使用并进行适当处罝。

4、在胃内如果肠梗阻导管形成圆圈状,不要向前部用力,会使插入更加困难。在透视下确认形成圆圈状后,要向外拔肠梗阻导管直至圆圈状消失为止,再一次小心插入,可较容易通过幽门。

5、  肠梗阻导管通过幽门时,一定要确认导丝能否由导管中拔出。如果插入过深至十二指肠内部时,有可能会造成导丝无法拔出。

6、  如果出现导丝无法由肠梗阻导管中拔出的情况,要将肠梗阻导管的前端部位引回到幽门附近时再另行拔出。

7、  对于胃流出道狭窄梗阻的病人,胃镜下下管比较困难,可采取造影导管导丝配合的方法:先用一根多功能造影导管和一根交换导丝通过狭窄,然后撤除造影导管,沿交换导丝下经鼻型肠梗阻导管。

(二)经鼻肠梗阻导管内窥镜下插入法

(1)操作方法

1、在前导子后、后球囊前或/和后球囊后分别用手术线打绳结,不要太紧也不要太松脱。

2、肠梗阻导管经鼻插入至胃内(带导丝)。

3、从口腔下胃镜,在胃中分别用活钳夹住线头送导管通过幽门,当最后线头通过幽门时,前端水囊已过十二指肠悬韧带。

4、水囊注水15ml后,先撤胃镜,X线下观察肠梗阻导管位置正确后,慢慢撤出导丝。

(三)经鼻肠梗阻导管术中插入方法

粘连肠梗阻的手术--粘连松懈术的最大问题是再粘连造成肠梗阻的再发。作为粘连性肠梗阻再发的防止对策,以Norble、Childs及Phillips为代表的externalfixation法,以及以White的intestinalspling法为代表的internalfixation法。年,Norble发表了将小肠全部左右往复折叠排列,肠壁间互相缝合连接的方法。年Childs及Phillips发表了非肠管自体缝合而是将肠系膜缝合的方法。其他的方法由于种种的并发症的原因,现在已经不被采用。White发表了以丨ntestinalspling法的internalfixation法。即经鼻将长导管(longtube)插至回肠末端,在全小肠的肠管内留置有适当硬度的导管,防止肠管的粘连的方法。即使发生了粘连,也因为肠管不是锐角弯曲而是圆弧型弯曲的粘连有效地防止了闭塞的形成。对高度粘连肠梗阻或反复再发性粘连肠梗阻、以及容易引发高度粘连或再发粘连的病症是非常有效的治疗方法。

依照此法在术中留罝肠梗阻导管,对肠壁及腹壁不会造成损伤。但因为是经鼻进行的插管,可能有咽头炎、肺炎等并发症,不适合长期留罝。也可以通过作成胃瘘,将肠梗阻导管由十二指肠悬韧带附近的空肠处插入,在肠内充起球囊,用手将导管引导到回肠末端。特别是因绞窄性肠梗阻等肠切除时,在经过吻合部位时,要将球囊收缩一定程度通过吻合部。导管留置完成后将球囊收缩。

在手术当中应用肠梗阻导管支撑小肠内排列方法示意图

经胃造瘘插入导管推送球囊和导管至回盲部

术前经鼻插入导管推送球囊和导管至回盲部

术中放置球囊和导管至回盲部

关于肠梗阻导管留置期间,White的记述为平均10天,有文献记载,达到肠管系膜完全粘连需要3-4周的时间,原则上可设置4周为留置期间。拔管后的瘘孔在1-2天内自然闭合,期间可谨慎地进行经口摄食。

(四)经肛门型肠梗阻导管的插入法

插入肠镜至狭窄部位,造影观察

插入导丝通过狭窄部位

插入第一扩张管后退肠镜,插入第二扩张管

依次扩张后顺着导丝送入球囊导管

决定留置位罝后,向球囊内注入30ml灭菌蒸馏水,连接Y型接头进行肠内冲洗和减压。

经肛型肠梗阻导管插入失败的主要原因:

一是导丝无法插入。

二是插入狭窄部扩张管后,送入肠梗阻导管无法通过狭窄部位。

解决办法:

1、  在插入导丝前,通过肠镜钳道注入造影剂,准确把握狭窄部位的方向(导丝通过的轴向)是非常重要的。

2、  在插入大肠镜时请使用滑动导管(slidingtube,注:大肠镜插入的辅助工具,长筒状,长约mm.外径约35mm)作为辅助工具。使用滑动导管,在大肠镜撤出后,可以使肠梗阻导管比较容易越过狭窄部位,插至横结肠。

八、肠梗阻导管置管后的护理

(一)经鼻肠梗阻导管罝管后的护理

1、鼻翼处导管固定方法

a、导管的前端没有到达梗阻部位-1法:将导管留置后,在鼻腔外预留10~20cm的松缓弯曲长度,将导管固定在脸颊部,导管由于肠蠕动向深处前行,当面颊部松缓弯曲消失时,再次做10~20cm的松缓弯曲,将导管重新固定,按照导管松缓弯曲消失的呈保持导管前行。松缓长度增大,考虑可能是患者的身体活动造成的或脱出,要缩短松缓长度重新固定。

b、导管前端没有到达目的部位-2法:针对用1方法但导管容易滑落脱出的病人,或由于肠逆蠕动等导管自然滑脱的情况,按照2方法进行固定:事先在胃中保留20~30cm的松缓余量。每经过几小时将导管向鼻内插入20?30cm。这种情况下经过一段时间通过腹部透视照片,观察胃内导管的松缓程度。

1的方法与2的方法相比,前者可间接地确认导管的前进程度。但是经常有导管一定程度的滑出现象,可先不留余呈固定导管,待观察到导管由于前行开始压迫鼻異时,再切换到1的方法。1的方法随着导管的前行,由于摩擦鼻腔会产生痛苦,可在导管的松缓弯曲部涂抹利多卡因软剂,以减轻患者的痛苦。

c、导管前端到达目的部位时-3法:收缩前端水囊,不松缓导管的情况下,与胃管相同固定在鼻附近。此时导管因为比胃管较硬,不要采用吊住鼻翼的方法固定,这样固定可能会造成压迫坏死而形成鼻翼褥疮;正确的方法是在鼻翼外侧稍向下的地方固定导管,使导管不压迫鼻翼。进行下一步吸引时,可考虑肠管的粗细充起气囊继续进行。注意:不收缩水囊会导致小肠机能化短缩,进而发生肠重叠。

2、肠梗阻导管的观察与护理

2.1罝管治疗的观察护理项目

导管通过幽门后,通常到达肠梗阻部位需要1~2天的时间

A、要多次观察由鼻腔到导管固定处的导管长度,保持一定余量。

B、置管后患者腹痛、腹胀的缓解情况;

C、腹围缩小的程度:每天测量腹围(平脐水平腹部的周径),以置管前为%,置管后腹围与之对比;

D、观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无堵塞。

注意:引流量=引出量-冲洗量。

E、临床医生注意必要时观察腹部平片的X线变化。

2.2关于罝管后饮食

在肠梗阻期间首先要禁食。大多数文献报道一般情况下:置管后24h-48h左右,患者腹痛、腹胀症状明显缓解。所有患者自72h起可进食少量流质饮食并逐渐加量(少食多餐),同时口服肠道抗生素。罝管5-6d后基本可以停止静脉输液,恢复全肠内营养。

2.3关于罝管后导管的冲洗

导管的内腔可能由于肠管内容物或造影剂形成堵塞。留置过程中请注意确认内腔的状态,如果发生堵塞,用微温水洗净内腔。排液流出不好时,可注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水冲洗,以确认导管是否被堵塞。

医院护理文献报道:经引流管接口注入中药或营养液前后分别用50ml温开水冲洗,以保持导管的通畅,注入完毕后关闭负压引流,1h~2h后开通。负压吸引间歇期间每4-6小时可以给予液体石蜡、橄榄油、香油等其他润滑肠道,有助肠管通畅的药物。

2.4负压吸引方法

与胃管吸引方法基本相同。导管由于肠辖动运动被带往梗阻部位期间,可使用吸引器或手动进行间歇吸引或者持续低压吸引。要适时确认导管处于开通状态。肠梗阻导管因蠕动运动向内深入期间,请不要固定。吸引期间,记录冲洗量和吸引量,计算引流量。日本九田守人报道采用吸引4分钟、休止4分钟的间歇性吸引更有效。

低压持续吸引时适当的吸引压力为:-Pa~-Pa(-10~-25cm水柱),注意:医院一次性负压引流器压力多为Pa,完全满足压力要求。

减压时间应根据梗阻程度而定。日本相对较长:永田澈等《肠梗阻的保守治疗》使用肠梗阻导管留罝期间最长20日,平均2周左右。根据其他研究报告,国内大多提倡3日至1周为留罝的界限期间,尤其对全身状态不良,有高度压痛、腹痛症状,有怀疑为腹膜炎的情况病人。

2.5导管堵塞的判断

A、排液流出不好时,注入适呈的生理盐水、蒸馏水或普通水以确认导管是否被堵塞。要注意过度的负压吸引容易造成肠黏膜被吸引到导管侧孔上,产生肠套叠、出血的可能。

B、对导管进行挤压也是良好的方法,先挤压住导管的管身某处,然后多次挤压导管的靠近患者处,会在导管内形成负压,即使前端側孔有堵塞,在不严重的情况下也会被解除。另外,为了使导管产生洗肠器的吸引效果的简单方法,先压迫导管的中枢使其闭塞,然后渐渐地向末梢方向进行压迫闭塞,此时解除中枢的压迫,可加剧肠内容物向导管末梢移动并流向贮液袋。

C、釆用从后向前缠绕挤压导管方式也较方便。

2.6拔管条件及方法

对于单纯粘连性肠梗阻病例,采用鼻肠减压管插入治疗后多数3d内即可起效,梗阻症状得到缓解或解除。肠梗阻症状改善后,对腹部的透视照片气体图像消失后也不要立即拔管。导管夹闭,透视症状没有恶化的情况下,开始饮水,再次通过透视观察如果症状没有恶化,即可以拔管。一般在吸引呈小于24小时至毫升以下时可以考虑拔管。

正常情况下前水囊在到达引流位置时要放掉部分水的,导管拔去时,要常规试抽净前水囊。拔管过程中尽呈边拔边吸引肠内容物液体。不要在较强负压下拔管是非常重要的,容易吸附肠黏膜造成肠套叠。如果怀疑粘膜被吸附到侧孔上的时候可反向注入少量空气解除吸附。

27置管后中转手术指征

如果导管无法前行,肠管的扩张没有得到改善,肠梗阻导管插入后4?5天排液呈大于ml。需通过CT再次确认,绞窄呈像或腹水呈增加或肠壁肥厚呈像恶化时,应不失时机地采取紧急手术。

经过一周没有得到改善时要考虑进行手术。如果有改善倾向时,可再观察留置导管一周,可避免手术。

2.8其他使用注意事项

A、注意:导管是凭借蠕动运动运送到梗阻部位,肠管不蠕动引流效果不佳。促进肠管蠕动运动的方法可有:腹部热敷法、灌肠直肠导管排气、适当使用肠蠕动动力药物、高压氧气疗法(2.5?3.5个大气压的高压氧气环境下60?90分钟,可压缩肠管内气体,改善循环动态,引起脱氮作用使肠梗阻得以改善)。

B、注意:术后早期的肠梗阻与一般的粘连性肠梗阻相比适合长时问的(3周?4周)肠梗阻导管进行的吸引减压疗法。

C、注意:定期交换气囊内的蒸馏水,插入肠阻导管后,请定期(一周一次左右)定星交换气囊内的灭菌蒸馏水,交换时,将气囊内的灭菌蒸馏水全部抽出,按指定呈再次注入以扩张气囊。且留置过程中注意管理气囊的状态。

C、注意:根据每日出入水量补足液体,维护水电解质平衡。

D、注意:减压疗法时如果人为堵塞补气,会无法进行减压和吸引。

(二)经肛型肠梗阻导管罝管后的护理

1、置管成功后的当时护理

罝入导管后立即将Y型(2腔导管)接头连接到导管接口上,丫腔接头进口端注?ml温盐水,Y腔接头引流端接负压吸引器进行间断负压吸引,尽可能对膨胀的肠管进行减压,观察引流效果。

2、病人返回病房后的护理

2.1臀部导管固定方法

2.2—般护理

冲洗期间病人须专人护理。

臀下垫气圈,全身状况允许,可床旁轻微活动,站立5-10min。臀部做皮肤护理,防止褥疮发生。肛周每天用0.1%新洁尔灭消毒或生理盐水擦拭,每天冲洗会阴。肛周稀水溢出可用5%鞣酸软膏涂抹保护。

注意病人心理护理,打消病人顾虑,取得配合,增强治愈信心。

2.3罝管治疗的观察护理项目

A、置管后患者腹痛、腹胀缓解情况;

B、腹围缩小程度:每天测量脐水平腹部的周径,以置管前为%,罝管后腹围与之对比;

C、观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无堵塞。

注意:引流量=引出量-冲洗量。

D、腹部X片的变化:接连几天的腹部单纯透视照片,对肠梗阻导管的进行程度进行观察也是非常重要的。至少罝管前1张、术后约第7日1张。以观察引流效果。

2.4关于罝管后饮食

在肠梗阻期间首先要禁食。因为在急性期内消化道减压时让患者开始饮水会给肠管造成更大的负担。不论经肛短导管还是肠梗阻导管的经鼻长导管,都不能将肠内容物全部排除。

大多数文献报道一般情况下:罝管后适当补液24h-48h左右,患者腹痛、腹胀症状明显缓解。可以进少量流质饮食并逐渐加量(少食多餐),同时口服肠道抗生素,可予适量石蜡油或缓泻剂口服通便。

2.5关于罝管后结肠导管的冲洗方法

采用3L袋0.9%氧化钠溶液间断匀速滴注,夹闭Y腔接头的引流端,将输液器连接丫腔接头的进口端,开始滴注,滴速10-15ml/min。5min左右夹闭,15min后予以问断低负压吸引10min后敞开引流。当肠内容物流速减慢或停止后,夹闭引流端,开放进口端重新滴注。如此循环反复以达到结肠冲洗目的。开始时滴速可10ml/min,逐渐过渡至20ml/min,滴注量每次ml,视病人主诉和腹部情况酌情调节滴速。也可采用大号注射器直接灌注。当日冲洗结束后,将引流端接引流袋持续开放至次曰冲洗开始。

重复以上过程,计0~0ml/天的微温水,对肠管进行充分洗净。在本品留置直至肠梗阻改善期间,一天一次进行上述洗净操作;改善后也要进行一天一次的洗净。一般从罝管到手术时间为6天左右,该过程一方面可以将梗阻内容物尽呈冲洗干净,另一方面,可以使肠管水肿得以消退,为手术做好准备。

冲洗频率:1?3天最为重要,视粪便性状,如较粘稠,第1天可每隔1~2小时冲洗加吸引一次,随患者排泄物粘稠程度后几日可逐渐减少冲洗次数,到4日左右不用吸引稀薄粪液会自动流出。

冲洗量置管成功后釆取间断温盐水冲洗(ml-ml/次,Q3h),根据腹部症状和引流量逐渐增加冲洗呈,总呈一般不超过0ml/d。每次冲洗完成后夹闭引流管15min后予以间断低负压吸引10min后敞开引流。

冲洗开始后随时观察病人腹部情况,询问病人自我感觉,有无腹痛,进行性腹胀,观察引流物性状,有无血性液。记录冲洗量和吸引量,计算引流量。判断引流管是否堵管,及时疏通。滴注与吸引交替进行,滴注呈每次?ml,每天0?0ml。负压引流一般控制为0.02mPa,使用输液增温器,防止丢失热量。

注意事项:粪便粘稠时建议用负压吸引器帮助吸引,后期粪便稀薄时可让其自动流出。

2.6负压吸引方法

相对简单,可使用吸引器或手动进行间歇吸引或者持续低压吸引。要适时确认导管处于开通状态。吸引期间,记录冲洗量和吸引量,计算引流量。

日本昭和大学教授、医院外科部长石田康男医生(导管共同研制者〉倡导低压持续吸引时适当的吸引压力一般控制为:0.02mPa。

注:目前国内负压吸引器及墙壁中心负压吸引最高压力为0.08?0.1mPa,0.02mPa相对较为安全。

2.7导管堵塞的处理

打开冲洗液水止但冲洗液不滴,可能原因:

a.冲洗液面过低,调节输液架高度,一般液面高于床面60cm左右。

b.导管侧孔被肠壁或粪坱堵塞,可轻捻导管或It病人更换体位,一般均可凑效。

c.粪便过稠,负压过小。增加吸引压力。

引流不畅,可能原因为:

a.冲洗液入量不足,肠腔压力减小,可增加滴注量。

b.管腔被粪便堵塞,及时疏通。

c.负压过大,肠壁被吸附在导管側孔上。

d.粪便过稠,负压过小。

2.8最佳手术时间

经日本医院的统计,大多数医生认为罝管后5?7日是最佳手术时机。1?3日为肠道准备,4~7日使肠道水肿扩张消退,便于手术进行吻合。

手术中的评价:术中发现梗阻近端肠管扩张不明显,肠壁无明显水肿,易于作1期吻合,对于局部晚期病例,若在急诊条件下,只能做单纯造瘘手术,而肠梗阻导管置入后减轻了局部水肿,从一定程度上增加了原发病灶的切除机会。

2.9、导管的安全护理注意事项

1注意:导管意外包括导管脱出或深入、导管破损、导管堵塞、气囊破裂等。

A、病人最好采用右侧卧位或斜坡卧位,减少对气囊的压迫。

B、记录肛门外导管留罝的长度,及时了解导管深入或脱出。

C、将引流袋固定牢固,防止引流袋将导管坠带脱出。

D、向意识清楚的病人讲解自我防护方法,床上翻身时勿用力过猛,避免造成气囊移位或破裂。

E、昏迷或意识欠清楚者派专人看护防止意外拔管。

F、护士进行冲洗操作时,不能用止血钳等锐器用力夹闭导管,以防止管壁破损,可尽呈使用随管附带的Y型接头夹闭或开放导管。

2注意:定期交换气囊内的蒸馏水:插入肠阻导管后,请定期(一周一次左右)定量交换气囊内的灭菌蒸馏水,交换时,将气囊内的灭菌蒸馏水全部抽出,按指定呈再次注入以扩张气囊。且置管过程中注意管理气囊的状态。

3注意:减压疗法时如果人为堵塞补气口,会无法进行减压和吸引。

4)注意:根据每日出入水量补足液体,维护水电解质平衡。

九、并发症及其对策

(一)插入时的并发症

1、鼻腔咽头的损伤

导管的插入要尽可能选择没有堵塞的鼻腔。将利多卡因软剂靠近插入側的鼻腔,闭塞另一方的鼻腔,将软剂挤入鼻腔,让患者象吸鼻水一样吸入软剂。然后将软剂涂在导管前端,插入鼻腔,此时患者几乎就不会感觉到插入的痛苦了。

插入时操作粗暴的话,可能会有多少的鼻出血,如果严重时患者可能无法忍受导管的长期留置。避免粗暴插入,问诊时确认鼻腔有无自觉性狭窄。插入前要用利多卡因软剂充分对鼻腔进行麻醉和润湿。

2、导丝造成的消化道损伤

肠梗阻引起的肠管肿胀会使肠壁变的非常脆弱容易受到损伤。以下的原因可能由于导丝造成穿孔:

A、导丝插入导管时,导丝由导管側孔探出,对消化道造成穿孔。

B、前端开口型的肠梗阻导管,导丝由前端探出对十二指肠球部或附近造成损伤。

防止方法是尽可能不必要地插拔导丝,插拔导丝时要在透视下用造影剂监视进行。

—旦穿孔时要不失时机地进行紧急手术,如果产生出血可观察到导管吸出物中血性的东西较多,注意如果吸出不是鲜血而是暗红血,应考虑是肠管坏死的出血。

3、导丝拔出困难

导丝与导管内腔的摩擦,导丝可能拔出困难。亲水性导丝要注意充分用水润湿,非亲水性导丝用润滑油充分涂抹。

在体内导管弯曲会使摩擦加剧,撤除导丝时要尽量消除导管过多的弯曲;同时把持出鼻腔处导管部位,不要把持其他部位。拔出导丝时如果杷持导管的吸引口处,可能会造成体外导管部分的短缩,加剧导丝拔出困难,甚至可能损伤体外导管部分。

4、  误吸性肺炎

如果导管插入时患者发生呕吐,可因误吸呕吐物造成的肺部炎症。严重时甚至可引起窒息。对意识不清的患者或高龄、身体衰弱的患者要格外注意。如果出现呕吐立即进行吸引,将头侧位等措施可防止误吸发生。

(二)插入后的并发症

1、水、电解质失衡

罝管前经常发生,由于大呈的水分及电解质丟失造成的。根据血液检查结果,定期进行补正。尤其肠梗阻更容易引起脱水。要注意补液情况。

2、肺不张、肺炎

导管插入会造成咳痰困难,可能引起肺不张或肺炎。多进行身体活动,或者改变体位、深呼吸、叩背等方式促进咳痰的咳出。必要时进行咽喉部吸痰。病情严重须尽早拔出肠梗阻导管。

3、急性咽喉炎、鼻翼溃疡坏死

长期导管留置可能引起咽喉部的急性炎症以及鼻翼的溃疡坏死。插入时用皮肤外用消炎药与利多卡因混合后涂抹在前端管身。注意导管固定不要压迫鼻翼。

4、副鼻窦炎、中耳炎

因口腔内的感染引起的。注意漱口保持清洁。如果发生请耳鼻喉科医生会诊。

5、消化道坏死、穿孔

囚球囊的压迫造成。前导子弯曲导致导管前端位罝没有改变而进入肠壁也可引起此症。要定期确认导管前端的位置,必要时注入造影剂进行造影观察。如果导管进入肠壁,在透视下调整导管。

6、肠管短缩

固定导管使其无法进一步被插入或导管全部进入体内仅余末端吸口时,导管球囊仍然保持膨胀状态,可能引发此并发症。球囊在膨胀状态下,会由于肠蠕动使导管被带入肠管更深处,但导管已被固定长度无法改变,肠管会变成蛇腹状被短缩。如果仍然放任不管,小肠的浆膜之间会粘连可能导致小肠功能化短缩。进而导致肠重叠的发生。注意导管到达梗阻部位时要收缩球囊,可预防此并发症的产生。

(三)拔管时以及拔管后的并发症

1、无法收缩球囊造成拔管困难

球囊腔内产生结晶而闭塞,从球囊注水阀处无法排液造成的。注意不要向球囊内注入易结晶的液体可防止此故障发生。如果发生可用1毫升的注射器注入蒸馏水,2~3回洗净球囊腔后即可排液。不可勉强拔管,勉强拔管可能会引起肠重叠及肠管破损。也不可注入过量液体强制使球囊破裂,容易导致肠壁损伤。

2、肠套叠

肠梗阻导管的剌激下肠管蠕动加剧,消除扩张的侧肠管轮状肌的痉挛性收缩,容易嵌入松弛的肛门侧肠管,从而引发肠重叠。即使球囊收缩后肠套叠的发生也不是没有可能的,所以直到导管被拔出为止要注意其发生的可能性。

3、肠梗阻的复发

有肠管自身的原因造成的,也有拔管过早或经口摄食过早造成的的。谨慎考虑肠梗阻导管的拔管时机以及经口摄食的时间可防止。

4、球囊抽空后肠梗阻导管无法拔出

因为导管留置时间过长或肠道内弯曲过多导致与肠管间摩擦力过大引起。建议拔管前一天口服液体石蜡等肠润滑剂-ml,拔管前半小时从肠梗阻导管引流口处注入液体石蜡等肠润滑剂50-ml,可使拔管更加顺利进行。

十、参考文献:

[1]上泉洋.肠梗阻导管基本操作.日本:医学书院株式会社,7.

[2]寺本龙生.肠splinting法本:手术第53卷第3号。

[3]姚宏伟.经鼻肠减压管在治疗急性粘连性小肠梗阻中的作用.北京:中华普通外科杂志,6年10月第21卷第10期.

[4]  邵国良、陈玉堂、冯海洋、范永田.鼻肠减压管插入技术及其在肠梗阻治疗中的应用.杭州,介入放射学杂志8年1月第17卷第1期。

[5]  毕伟、尚东,肠梗阻导管在急性肠梗阻治疗中的应用,大连,5.

[6]  文宗全.经肛型肠梗阻减压导管在急性结直肠癌梗阻患者的应用体会,东莞,现代消化及介入诊疗年第16卷第1期。

[7]姚宏伟,肠内全程导管减压法用于术后早期炎性肠梗阻治疗的研究,北京,中国实用外科杂志6年12月第26卷第12期。

[8]姚宏伟,结肠镜联合腹腔镜治疗左半结肠癌性梗阻的临床研究,北京,中国普通外科杂志8年9月第23卷第9期。

[9]田丽,4例低位急性肠梗阻病人应用肠梗阻导管结肠冲洗的护理,北京,中华护理杂志6年6月第41卷第6期。

[10]姚礼庆、许剑民、钟芸诗、徐美东、周平红,经肛型肠梗阻减压导管在急性低位结直肠梗阻中的应用,上海,中华胃肠外科杂志6年7月第9卷第4期。

[11]高建军,应用加长小肠减压管治疗肠瘘1例,大连,中国实用外科杂志8年11月第28卷第11期。

[12]石田康男,肠梗阻保守治疗的进展,日本,.

特此声明:所有以上相关资料来源于网络。

博学厚德精诚卓越









































儿童白癜风早期图片
白癜风医院福州哪家好

版权所有:Copyright © 2012-2020 肠扭转

电话:

当前时间: